הבנה מעמיקה בנוגע לתפקוד ועדות רפואיות וערעור על החלטותיהן מול הביטוח הלאומי

במערכת הביטוח הלאומי בישראל, אחת השאלות המרכזיות שמעסיקות אזרחים רבים היא מה קורה כאשר אדם סבור כי נקבעו לו אחוזי נכות לא מדויקים, ואין הוא מסכים עם החלטת הוועדה הרפואית. בתהליך זה, מונחות בפני הנפגע שלוש דרכי פעולה עיקריות: הגשת ערעור, תביעה משפטית או פנייה לוועדה רפואית עליונה.

רקע על תהליך קביעת הנכות בביטוח הלאומי

• כדי לקבל זכויות בגין נכות מביטוח לאומי, חובה קודם כל להיבדק בידי ועדה רפואית.
• הוועדה הרפואית מעריכה את מצבו הרפואי של האדם ומעניקה לו אחוזי נכות בהתאם להנחיות שנקבעו.
• נקבע שאדם הסובל מליקויים רפואיים, יקבל אחוז נכות מצטבר, ולעתים נדרש חישוב לצירוף ליקויים שונים.
• החלטות הוועדה הן בסיס לקביעה אם יינתנו קצבאות נכות, מה גובה הקצבה ואילו זכויות אחרות מגיעות למבוטח.

החלטות המהוות בסיס להמשך ההליך

• לעיתים, המבוטח מוצא עצמו במצב בו האחוזים שנקבעו לו נמוכים משהוא ציפה או סבור שמגיע לו.
• במקרה כזה, ניתן להגיש ערר לוועדה רפואית עליונה.
• חובת ההוכחה חלה על מי שמבקש לערער, כלומר המבוטח צריך להמציא מסמכים ותיעוד רפואי נוסף.
• לדוגמה, בשנת 2021 נקבע בערר כי מבוטחת שהגישה ערעור הצליחה להוכיח כי חלק מהליקויים שמהם סבלה לא נבחנו לעומק בתחילה, ותוקנו אחוזי נכותה בעקבות הצגת בדיקות נוספות.

נתונים סטטיסטיים ועדכונים בהליכי הערר

• במהלך השנים האחרונות התבצעו בוועדות הרפואיות אלפי עררים.
• מתוך סך מבקשי הערעור, רק כ־37,600 מבוטחים זכו להעלאת אחוזי נכות לאחר בחינת החומר המחודש.
• לעומת זאת, קבוצה מצומצמת של מבוטחים חוותה קיטון באחוזי הנכות, בעקבות מציאת ליקויים לא רלוונטיים או שיפור במצבם.
• במקרים מסוימים, סכומי הקצבאות עלו גם ב־14,000 ש"ח לשנה, בעוד שבמקרים אחרים חלה עלייה מתונה יותר של כ־6,116 ש"ח בלבד.

השלכותיה של ירידת אחוזי הנכות

• יש להבין כי בהגשת ערעור, קיימת אפשרות לירידה באחוזים, כאשר הוועדה העליונה מוצאת כי התיעוד הרפואי תומך בכך.
• מצב זה עשוי להביא להפחתה בסכומי הקצבה, ובמקרים קיצוניים - לאובדן הזכות לכל תשלום מיוחד.
• לכן, מומלץ לא לבצע מהלך ערעור מבלי לבחון לעומק את כל המסמכים ולהיוועץ בגורם מקצועי כגון עורך דין המתמחה בביטוח לאומי.

כיצד לפעול במקרה של אי הסכמה להחלטת ועדה רפואית?

• הוועדה הרפואית היא גוף סמי-שיפוטי – כלומר, יש לה סמכות לפסוק על פי חומר רפואי וגם לשמוע את המבוטח.
• ערעור לוועדה רפואית עליונה הוא זכות של כל מבוטח, אולם צריך להגישו תוך 60 יום ממועד ההחלטה.
• אי עמידה במועדים אלו עלולה להוביל לדחיית הערעור על הסף.
• במקרים מורכבים ניתן להגיש אף תביעה לבית הדין לעבודה, המוסמך לבחון אם נפלו פגמים משפטיים בהחלטת הוועדה ולא לעסוק בהיבטים רפואיים בלבד.
• כך למשל, תבע מבוטח ב-2021 בטענה שוועדה רפואית לא שקלה את מכלול המסמכים; במקרה זה, בית הדין הנחה לערוך דיון מחודש.

ערעור – יתרונות, אתגרים ושיקולים חשובים

• פנייה לערעור חייבת להיעשות ממקום מבוסס, תוך הבנה שהוועדה יכולה גם להפחית אחוזים.
• לפני כל פנייה, חשוב לברר כללית את משמעות המושג "אי כושר עבודה", שהוא מדד לכך שהמבוטח אינו מסוגל לעבוד בשום עבודה עקב ליקוייו הרפואיים.
• עוד כדאי להבין מונחים דוגמת "כושר תפקודי", שמוערך לפי מצבו הבריאותי של המבוטח והשפעתו על היכולת להשתכר.
• לסיוע מקצועי בתהליך, יש פרק זמן של 8 שנים לבחינה מחודשת במקרים של הרעה ניכרת במצב הרפואי.
• במקרים מסוימים, ניתן להגיש בקשה לדיון נוסף לאחר 6 חודשים ממועד הוועדה האחרונה, אולם נדרש לצרף הוכחות לשינוי משמעותי בבריאותו של המבוטח.

סיכום

הליך קביעת הנכות והערעור על החלטות הוועדות הרפואיות דורש התמצאות והתנהלות שקולה מול הביטוח הלאומי. חשוב לכל נפגע לדעת מהם הסיכונים וההזדמנויות בהגשת ערעור, ולבחור בפעולה המיטבית עבורו – לרוב בסיוע עורך דין או יועץ מקצועי בתחום זה. במידת הצורך, ניתן לשוב ולפנות לבדיקה מחודשת, אך בכל מקרה כדאי להכין מבעוד מועד את כל החומר הנדרש ולהבין את ההשלכות הכלכליות והבריאותיות של כל החלטה.