חברת ביטוח חויבה בפיצוי לאחר שטענה למרמה ללא הוכחות

בית משפט השלום קבע לאחרונה כי על חברת ביטוח גדולה לשלם פיצוי בסך עשרות אלפי שקלים למבוטח שלה, לאחר שטענתה למרמה נדחתה מחוסר ראיות. הפסק, שניתן בעקבות מחלוקת שנמשכה מספר שנים, שופך אור על גבולות אחריותן של חברות הביטוח כלפי מבוטחיהן והמשקל הנדרש להוכחת טענות מרמה.

רקע: תאונת דרכים הובילה לסכסוך משפטי

המקרה המדובר החל בדצמבר 2020, אז היה מעורב עובד קבלן בתאונת דרכים עם רכב כבד מסוג מחפרון, אשר היה מבוטח בפוליסת ביטוח מקיף. במהלך עבודתו התנגש ברכב אוטובוס שחנה בהתאם להוראות התנועה. האוטובוס היה מבוטח על ידי חברת ביטוח נפרדת.

הנהג הפוגע הודה כמעט מייד באחריותו לתאונה, ובשל כך חויב בתשלום לחברת הביטוח שביטחה את האוטובוס, אשר שילמה לנהג האוטובוס הסכום שהוערך כנזקיו – כ-106,809 שקל.

כחלק מההליך, תבע נהג המחפרון את חברת הביטוח שביטחה אותו, בדרישה להחזיר לו את הסכום בו חויב, בהתאם לחובות חברת הביטוח על פי הפוליסה שרכש.

טענת המרמה: שיתוף פעולה בין הנהגים?

בכתב ההגנה טענה חברת הביטוח כי מדובר בתביעה מופרכת, ואף טענה שהנהגים פעלו יחד לסחיטת כספי ביטוח במרמה. לגרסת החברה, לאחר הדיווח על התאונה נוצר חשד אצל גורמים מקצועיים בחברה, שלפיו משתפי פעולה יצרו מצג שווא לפגיעת רכוש.

לטענת הגורמים בחברת הביטוח – החשד אף אומת לכאורה בתחקיר פנימי ובהעסקת חוקר פרטי – הוחלט לדחות את התביעה של מבוטח המחפרון בטענה שהאירוע כלל לא התרחש כמתואר, או שתואר בדרכים שגויות שנועדו להגדיל את סכום הפיצוי.

במהלך הדיונים, חזרה ועמדה החברה על גרסתה זו, וטענה כי יש לדחות כל דרישה לתשלום מהסיבה שמדובר במעשה רמייה.

הכרעת בית המשפט – נטל ההוכחה כבד

השופטת שדנה בתיק הדגישה כי כאשר חברת ביטוח מעלה טענות מרמה קשות כלפי מבוטחיה, היא נושאת בנטל הוכחה מחמיר. המשמעות: על החברה להראות שישנה סבירות גבוהה שאכן אירעה תרמית, לא רק קיומו של חשד כללי.

לדברי השופטת, בחינת מכלול הראיות העלתה כי הנהג הפוגע הצליח להוכיח את קרות התאונה כפי שתיאר, וכי לא נמצאה תשתית ראייתית מספקת שיורה על קנוניה בין הצדדים. בית המשפט הסביר כי אמנם עלו סתירות קלות בין הגרסאות של הנהג הפוגע ונהג האוטובוס, אך לא סתירות מהותיות היורדות לשורש המקרה.

• חשוב לדעת: נטל ההוכחה במשפט פלילי או בתביעות מרמה הוא נטל כבד, כלומר, נדרש להוכיח את הטענה בבירור מובהק ולא רק להשאיר ספק.

עוד ציינה השופטת כי העובדה שהנהגים התגוררו באותו יישוב אינה מספיקה לבסס קנוניה, שכן הם לא היו חברים אישיים, לא עבדו יחד ולא היו להם אינטרסים משותפים לכאורה.

פסק הדין: החברה חויבה בתשלום מלא

בסיכום פסק הדין נקבע כי הדרישה של הנהג לתשלום הכספים התקבלה במלואה. חברת הביטוח חויבה לשלם את מלוא סכום החיוב – 106,809 שקל – בנוסף להוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין שעלו יחד לכדי 16,000 שקל נוספים.

• מדובר במקרה שמחזק את האחריות המוטלת על חברות ביטוח לעמוד בסטנדרט ראייתי גבוה כאשר הן מבקשות לדחות תביעה בטענה למרמה.
• הפסיקה מלמדת כי אין להקל ראש בהאשמות חמורות מסוג זה, ויש להביא טענות בעלות משקל ממשי בלבד.

משמעות המקרה למבוטחים ולחברות הביטוח

המקרה ממחיש היטב את החשיבות בהבנת מערכת היחסים שבין מבוטחים לבין חברת הביטוח. כאשר חברת ביטוח חושדת שהוגשה לה תביעה מרמה – עליה לברור את הראיות בזהירות ולבסס את טענותיה בראיות חזקות בטרם תדחה תביעה.

מהצד השני, על מבוטחים להיות ערים לכך שגם אם עולה טענה למרמה נגדם – אין משמעות הדבר שיופקעו זכויותיהם ללא בחינה קפדנית בעניינם.

ההחלטה בענייננו עשויה לשמש דוגמה לתיקים דומים שיתבררו בעתיד, ותתחום את שיקול הדעת של חברות הביטוח בדרישתן לדחות תביעות בשל חשש למרמה.

לסיכום, פסק הדין שניתן ממחיש את חשיבות קיום הליך הוגן ושקוף כאשר עולות טענות קשות בין מבוטח לחברת ביטוח. על צדדים לשקול היטב את הגשת הטענות ולהתבסס על תשתית ראייתית מוצקה. לבית המשפט נותר התפקיד המכריע – להבטיח שלא יינתן פתח לדחיית תביעות מוצדקות על בסיס ספקולציות בלבד.