כך מחושבים פיצויים בתביעות ביטוח: מה משפיע על גובה הסכום?

בעולם הביטוח, הסכומים הנפסקים בתביעות אינם ניתנים תמיד במלואם. כיצד מחליטים בתי המשפט או חברות הביטוח מהו הפיצוי הראוי לכל מקרה? במאמר זה נציג דרך חישוב פיצויים, נעמוד על הגורמים להקטנת הסכומים, ונסביר באילו נסיבות יתכן כי הנפגע יקבל כ־50% בלבד מסכום התביעה.

עקרונות פסיקה בתביעות ביטוח ונזקי רכוש

תביעות ביטוח מוגשות בכל שנה בעשרות אלפי מקרים: תאונות דרכים, נזקי אש, גניבה ועוד. במקרים אלו, מבקש המבוטח לקבל כיסוי כספי עבור הנזקים שנגרמו לו. אך לא תמיד מתקבל מלוא הסכום שהתובע דורש. החלטות השיפוטיות מבוססות על עקרונות חוזיים, ראיות שהוצגו בתיק והוכחת הנזק בפועל – ולא על התחייבות אוטומטית לכסות את כל הנזק.

• התובע נדרש להוכיח את היקף הנזק שנגרם באמצעות מסמכים, קבלות או עדויות.
• חבויות ביטוחיות כפופות לסייגים ולחריגים בפוליסה, כלומר – לא כל סוג נזק יזכה לפיצוי.
• השוואה בין גרסת התובע לבין הממצאים בשטח עשויה להצביע על פערים.

חלוקת אחריות – לא תמיד האשם היחיד

אחד המושגים המרכזיים בישראל הוא "אשם תורם". משמעות המונח היא כי כאשר התובע עצמו אחראי, בחלקו, לגרימת הנזק, יש להפחית מחלקו היחסי את האחריות. למשל, אם מבוטח לא נקט זהירות מספקת, או לא טיפל במבנה כראוי טרם קרות הנזק – ייתכן שבית המשפט יפחית מהפיצוי שמגיע לו.

• לעיתים, ייתכן ובית המשפט יקבע שהתובע תרם 50% לאירוע, ואז יהיה זכאי רק למחצית מהפיצוי.
• פסיקות אחרות עשויות לקבוע תרומה של 10% או 5% בלבד – תלוי בראיות שבפני בית המשפט.

הפחתות בגין הוצאות או פיצויים קודמים

פעמים רבות, סכום סופי של הפיצוי יקטן גם בשל קיזוזים שונים. לדוג' – אם סכומים כבר שולמו בפועל על ידי חברת הביטוח, או במקרה שהיה אשם תורם של התובע, מפחיתים מהסכום הסופי. לעיתים, נדרש קיזוז אם התגלה שהתובע לא עדכן את המבטח על כל תנאי הפוליסה או לא פעל כפי שנדרש ממנו.

• כל סכום ששולם בעבר יקוזז מתוך הפיצויים העתידיים.
• אם קיימת השתתפות עצמית, מפחיתים את חלקו של המבוטח מהסכום.
• לעיתים תינתן הפחתה נוספת אם הנזק לא שוקם במלואו או לא הוצגו חשבוניות מתאימות.

הדגמה מספרית לחישוב פיצויים

נניח שמבוטח תובע 54,000 ש"ח מחברת הביטוח. לאחר בחינת הראיות, קובע בית המשפט כי הוא אחראי ל־50% מהנזק (אשם תורם). הסכום לו יהיה זכאי יהיה 27,000 ש"ח בלבד.

• אם קיימות הפחתות נוספות, יופחתו אחוזים אלו מהסכום (למשל: עוד 10% בשל אי דיווח, ועוד 5% בשל השתתפות עצמית).
• הסכום שיקבל בפועל יהיה נמוך יותר, לפי הניכויים וההפחתות שקבע בית המשפט.

הוצאות נלוות ושכר טרחת עורך דין

לרוב, בית המשפט מאפשר לתובע לקבל החזר חלקי של הוצאות התביעה, ובכלל זה שכר טרחת עורך דין. אך לא תמיד ייפסק מלוא הסכום. לדוג', ייתכן וישולמו רק 3,000 ש"ח כשכר טרחה, בנוסף לסכום מסוים כהחזר הוצאות, וגם כאן לעיתים קיימת תקרה לסכום ההחזר (למשל 20,000 ש"ח).

יחד עם זאת, לעיתים הסכום הנפסק אינו כולל את כל ההוצאות – ומן המומלץ לבדוק מראש את זכאותכם ולשמור קבלות ותיעוד מלא של כל ההוצאות הקשורות בתביעה.

סיכום

בעולם תביעות הביטוח ונזקי הרכוש, ההחלטה הסופית על גובה הפיצויים תלויה במכלול רחב של שיקולים משפטיים: ראיות, חלוקת אחריות, סכומים שכבר שולמו, ותנאי הפוליסה עצמה. מבוטחים שישקיעו בתיעוד מוקפד ויבחנו היטב את תנאי הפוליסה יקלו על עצמם להבטיח כי יתקבל פיצוי הולם ומלא ככל האפשר. יחד עם זאת, יש לדעת כי לא תמיד יתקבל מלוא הסכום הנתבע, ובתי המשפט עשויים להפעיל שיקול דעת משמעותי להפחתות במקרה של אחריות תורמת או אי עמידה בדרישות הפוליסה.