מחוזי: נדחתה תביעת רשלנות רפואית לאחר ניתוח מעקפים דחוף; הפגיעה בעצב הסרעפת הוכרה כסיכון מובנה

בית משפט מחוזי דחה תביעת רשלנות רפואית שהגיש מטופל נגד מרכז רפואי ציבורי גדול בצפון הארץ, לאחר שעבר ניתוח מעקפים דחוף והתגלה אצלו בהמשך שיתוק של הסרעפת. לפי פסק הדין, הפגיעה בעצב הסרעפת הוכרה על ידי המומחים כתרחיש סיכון מוכר ומובנה של ניתוחי חזה ולב, במיוחד במצבי חירום, ולא נמצאה התרשלות בביצוע ההליך. בנוסף, נדחו טענות בדבר העדר הסכמה מדעת, נוכח דחיפות הניתוח והיותו מציל חיים.

הרקע הרפואי והניתוח הדחוף

הפרשה החלה בראשית העשור הקודם, כאשר המטופל פנה לחדר מיון עקב כאבים ממושכים באזור קדמת בית החזה. לאחר בדיקות ראשוניות, עבר צנתור שהצביע על חסימות משמעותיות בעורקים כליליים. הצוות הקרדיולוגי המליץ על ביצוע ניתוח מעקפים באופן דחוף, והמטופל הועבר לחדר ניתוח בתוך זמן קצר.

על פי דו"ח השחרור, מהלך הניתוח עצמו היה תקין והאחריות הועברה למחלקה הכירורגית למעקב. תוך ימים ספורים שוחרר המטופל לביתו. בחודשים הראשונים שלאחר הניתוח מצבו היה יציב, אולם בשנים שלאחר מכן הוא אושפז מספר פעמים בשל קוצר נשימה ועבר הליכים פולשניים נוספים, לרבות צנתורים חוזרים. בהמשך, עקב קושי נשימתי מתמשך, התגלה שיתוק של הסרעפת בצד ימין והוא עבר הליך כירורגי נוסף באזור זה.

טענות התובע: שיתוק הסרעפת, כשלי ביצוע והעדר הסכמה

בתביעתו טען המטופל כי הרופאים התרשלו בביצוע ניתוח המעקפים וגרמו לו לפגיעה בעצב הסרעפת שהובילה לשיתוק ולפגיעה מתמשכת בכושר הנשימה. לשיטתו, טרם הניתוח היה מסוגל לבצע עבודות פיזיות, ואילו לאחריו מצבו הידרדר עד כדי מגבלה תפקודית משמעותית.

עוד נטען כי הטכניקה הכירורגית שנבחרה הייתה לקויה וכי המעקפים שהושתלו היו ארוכים מדי ופגעו בזרימת הדם, באופן שמלמד על סטייה מסטנדרט רפואי סביר. התובע הוסיף כי המרכז הרפואי העסיק צוותים חסרי ניסיון נדרש בניתוחים מסוג זה, וכי בעת ההליך לא זוהתה הפגיעה בסרעפת, שהתגלתה רק מאוחר יותר באשפוז נוסף.

ברכיב נפרד בתביעה טען התובע כי לא נתן הסכמה מדעת. לטענתו, לא הוסבר לו כי קיים סיכון של פגיעה בעצב הסרעפת ושיתוק הסרעפת, ובכך נפגעה זכותו לאוטונומיה. לשיטתו, לו היה מקבל מידע מלא על הסיכון – היה בוחן חלופות או דוחה את ההליך.

עמדת המדינה והמרכז הרפואי

המדינה, בשם המוסד הרפואי, טענה כי הניתוח בוצע בהתאם לכללי המקצוע הרפואי המקובלים וכי לא הייתה כל סטייה מרמת הזהירות הנדרשת. לשיטתה, המציאות הקלינית שבה אובחן המטופל חייבה פעולה כירורגית מיידית להצלת חיים, והסיכונים שנמנו בתביעה הם חלק בלתי נפרד מניתוחים אלו.

נוסף על כך נטען כי מצבו הבריאותי של התובע הושפע גם ממחלות רקע ואורח חיים, לרבות עישון כבד לאורך שנים, וכן מאירועים שהתרחשו לאחר הניתוח – בין היתר תאונת עבודה – אשר תרמו לפגיעה התפקודית המתוארת. ביחס לטענות בדבר העדר הסכמה מדעת, נטען כי בנסיבות של ניתוח דחוף ומציל חיים, חובת הגילוי מותאמת לדחיפות, והמטופל הובא לניתוח כאשר הסיכון בפגיעה מאי-ביצועו היה גבוה ומיידי.

הכרעת המחוזי: ללא התרשלות, הסיכון התממש

סגן נשיא בית המשפט המחוזי קיבל את עמדת המרכז הרפואי ודחה את עילת הרשלנות. בית המשפט הדגיש כי נקודת המוצא המשפטית בהליך רשלנות רפואית היא בחינת קיומו של סטנדרט טיפול סביר והאם אירעה סטייה ממנו. על בסיס העדויות וחוות הדעת הרפואיות, נקבע כי ניתוח המעקפים בוצע בהתאם לפרקטיקה מקובלת וכי לא הוצגה ראיה משכנעת לטענה שהמעקפים היו ארוכים יתר על המידה או שהדבר פגע בזרימת הדם.

לגופם של הדברים קבע בית המשפט כי הפגיעה בעצב הסרעפת – העצב המפעיל את הסרעפת, שהיא שריר הנשימה המרכזי – היא סיבוך הידוע לעולם הרפואה בניתוחי מעקפים וניתוחי חזה. כאשר ההליך מבוצע בדחיפות כדי להציל חיים, ולעיתים תוך שימוש בגישות כירורגיות ספציפיות באזור בית החזה, הסיכון לכך אינו ניתן לאיון מוחלט גם בניהול טיפול תקין וזהיר. לפיכך, עצם התממשות הסיכון, כשלעצמה, אינה מעידה על התרשלות.

עוד נקבע כי היסוד של קשר סיבתי לא הוכח. בית המשפט התרשם כי עישון ממושך היה גורם משמעותי במצבו של התובע לאורך השנים. כן הודגש כי התובע חזר לעבוד בעבודה מאומצת בתקופה שלאחר ההחלמה ועד לאירוע חיצוני מאוחר יותר, עובדה התומכת במסקנה שהניתוח הצליח וכי שיפורו התפקודי הראשוני אינו עולה בקנה אחד עם טענה לפגיעה ניכרת שנגרמה כבר בזמן הניתוח.

בהיבט הראייתי, ציין בית המשפט כי גרסת התובע ביחס להיקף המגבלה לא נתמכה כראוי בבדיקות אובייקטיביות, וכי הוצגו מסמכים המחלישים את טענותיו באשר להשפעה הישירה של שיתוק הסרעפת על כושר עבודתו. משכך, לא השתכנע בית המשפט שהפגיעה, ככל שאירעה, נבעה מרשלנות בניתוח או שהביאה לפגיעה תעסוקתית כפי שתוארה.

הסכמה מדעת בהליכים מצילי חיים

במישור עילת ההסכמה מדעת, בית המשפט ציין כי לפי הדין, רופא נדרש למסור למטופל מידע מהותי על ההליך המוצע, סיכוניו וחלופותיו, כדי לאפשר בחירה מושכלת. עם זאת, כאשר מדובר בהליך דחוף שמטרתו מניעת סכנת חיים מיידית, היקף הגילוי מותאם לנסיבות: אין אפשרות או צורך לנהל שיח ממושך ומפורט כאשר שהות גוררת סיכון הולך וגובר לחיי המטופל.

בית המשפט התרשם מעדות הרופא שהכין את המטופל לניתוח, שלפיה קיימת פרקטיקה של שיחה מקדימה והחתמה על טופס הסכמה, וכן נמסרים למטופל עיקרי הסיכונים הידועים. מעבר לכך, נקבע כי גם לו היה מוכח שחובת הגילוי לא מוצתה במלואה, על מנת לבסס אחריות בנזיקין על יסוד העדר הסכמה מדעת, נדרש להראות כי המטופל היה מסרב להליך אילו ידע את מלוא הסיכונים. לנוכח מצב החירום הרפואי, סבר בית המשפט כי קיימת הסתברות גבוהה שהמטופל היה מסכים לניתוח גם אם היה מוזהר מפני הסיכון לפגיעה בעצב הסרעפת.

בית המשפט הבהיר כי המבחן אינו תיאורטי בלבד, אלא בוחן את נסיבותיו הקונקרטיות של המטופל: הסיכון ממשי ומיידי לחייו, השיקולים הרפואיים לאור ממצאי הצנתור, והיעדר חלופות טיפוליות מעשיות באותו שלב. על רקע זה, לא נמצאה עילה לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה.

נקודות מרכזיות שעלו מהכרעת הדין

• היעדר התרשלות: ניתוח המעקפים בוצע לפי סטנדרט רפואי מקובל ובנסיבות דחופות; עצם התממשות סיכון מוכר אינה מעידה על כשל מקצועי.
• קשר סיבתי: לא הוכח שמצבו הנשימתי והכושר התפקודי הנוכחי של התובע נבעו מן הניתוח עצמו; גורמי סיכון אחרים, ובהם עישון ממושך ואירועים מאוחרים, נשאו משקל משמעותי.
• הסכמה מדעת: בהליכים מצילי חיים היקף הגילוי מותאם לדחיפות. לשם הטלת אחריות, על התובע להראות שהיה מסרב להליך אילו ידע על הסיכון – דבר שלא הוכח.
• משקל הראיות: עדויות אובייקטיביות ומסמכים רפואיים סותרים החלישו את הטענה לפגיעה תעסוקתית נרחבת שנגרמה מהניתוח.

היבטים רחבים והשלכות

הכרעת המחוזי משתלבת בקו הפסיקה המבחין בין כשל רפואי לבין התממשות סיכון ידוע, במיוחד כאשר מדובר בטיפול דחוף להצלת חיים. לב לבה של הביקורת השיפוטית הוא זה: האם בנסיבות העניין נקטו הרופאים באמצעים המקצועיים המקובלים ובזהירות הנדרשת? כאשר התשובה חיובית, אין מקום לייחס אחריות נזיקית גם אם אירע סיבוך קשה.

ההחלטה גם מזכירה את חשיבותו של הרכיב הראייתי. תביעות רשלנות רפואית תלויות לעיתים קרובות בראיות מומחים, הדמיות, בדיקות תפקודיות ותיעוד קליני רציף. פער בין תלונת מטופל לבין ממצאים אובייקטיביים, במיוחד כאשר קיים רצף תעסוקתי פעיל לאחר ההליך הכירורגי, עלול להקשות על ביסוס קשר סיבתי משפטי לפגיעה הנטענת.

בהיבט ההסכמה מדעת, פסק הדין מחדד את האיזון בין זכותו של מטופל לאוטונומיה לבין אחריותו של הצוות הרפואי לפעול במהירות כאשר השתהות עלולה לעלות בחיי אדם. אין פירושו של דבר שוויתור על גילוי, אלא התאמתו למסגרת הזמן והסיכון. המטופל עדיין זכאי לשמוע על מהות ההליך, מטרתו והסיכונים המהותיים, אך נדרש להבין כי במצבי חירום חלון ההחלטה מצומצם, והאלטרנטיבה הבלתי מטופלת מסוכנת יותר.

סיום ותוצאה

בסיכומו של דבר, בית המשפט דחה את התביעה על כל רכיביה. נקבע כי לא הוכחה סטייה מרמת טיפול סבירה, לא בוסס קשר סיבתי בין הנזק הנטען לבין ניתוח המעקפים, ולא נמצאה עילה לפיצוי בגין העדר הסכמה מדעת. התובע חויב לשלם הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין, וכן לשפות את הוצאות המומחים מטעם המדינה, בסכום כולל הנאמד בעשרות אלפי שקלים.

פסק הדין מבטא את הרתיעה המושכלת מלהסיק רשלנות מעצם קיומו של סיבוך, בייחוד כאשר מדובר בהליך שמטרתו הייתה מניעת סכנת חיים מיידית. יחד עם זאת, הוא מזכיר כי תיעוד רפואי מלא, הסבר בהיר ככל שניתן בנסיבות, ושקיפות בתהליך קבלת ההחלטות – כולם יסודות מרכזיים בחיזוק אמון הציבור ובהפחתת מחלוקות עתידיות.