מחוזי בצפון דחה תביעת רשלנות רפואית של עיזבון מטופל פסיכיאטרי: לא הוכחה סטייה מהנורמה ולא נקשר קשר סיבתי להתאבדות

בית משפט מחוזי בצפון הארץ דחה תביעת רשלנות רפואית שהגישו עיזבון מטופל בתחום בריאות הנפש ואמו נגד המדינה, בגין טיפול ומעקב שניתנו לו לאורך שנים עד להתאבדותו. לאחר שמיעת מומחים משני הצדדים ועיון מקיף בתיעוד, קבע בית המשפט כי הטיפול שניתן עמד בסטנדרט הסביר, לא סטה מן הפרקטיקה המקובלת בפסיכיאטריה, ובנסיבות המקרה לא ניתן היה לצפות כי הצוותים יפעלו אחרת. עוד נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין הטיפול התרופתי והמעקב לבין מעשה ההתאבדות.

רקע: התיק, הצדדים ומהות התביעה

התביעה הוגשה על ידי עיזבון המנוח ואמו נגד המדינה, מכוח עקרון האחריות השילוחית, בגין טיפול שניתן למטופל במערך הציבורי לבריאות הנפש. המנוח, שאובחן שנים קודם לכן כלוקה בהפרעה סכיזופרנית, סיים את חייו בשנת 2012, בהיותו כבן 29. בשלוש וחצי השנים שלפני מותו טופל בבתי חולים פסיכיאטריים ובמרפאת בריאות הנפש אזורית, במסגרתם קיבל טיפול תרופתי ומעקב פסיכיאטרי רציף.

לטענת התובעים, הטיפול שניתן למנוח היה רשלני, בין היתר משום שנרשמו לו תרופות ממריצות לטיפול בהפרעת קשב, חרף מידע בדבר סיכון להחמרת פסיכוזה; משום שלא בוצע בירור מספק לגבי שימוש בסמים; ומשום שסוגיית הסיכון האובדני לא נבחנה באופן מספק ולא לוותה בהיוועצות מתאימה. הם טענו כי לו ננקטו צעדים מתאימים, ניתן היה למנוע את הקץ הטרגי.

טענות התובעים: כשלי טיפול, מעקב ושיקול דעת

מומחה מטעם התובעים, פסיכיאטר ותיק, העריך כי נפלו טעויות בהחלטות הטיפוליות. לדבריו, רישום תרופות ממריצות דוגמת ריטלין וקונצרטה למטופל עם הפרעה פסיכוטית כרונית עלול להגביר תסמינים פסיכוטיים, ובמקרה זה היה על הרופאים להימנע מהן או לכל הפחות להעדיף חלופות מתונות יותר. עוד נטען כי במסמכי עבר נרשם חשש להחמרה פסיכוטית לאחר נטילה של אחת מהתרופות, ולכן היה על המרפאה להימנע מחזרה על טיפול כזה.

התובעים הוסיפו וטענו שהצוותים לא טיפלו כראוי בסוגיית שימוש אפשרי בסמים, אף שהמנוח הזכיר מעת לעת עישון חשיש באופן ספורדי. לשיטתם, התיק הרפואי אינו משקף דיון מעמיק עם המנוח ועם בני משפחתו על משמעות השימוש בסמים אצל חולה פסיכוטי, ולא בוצעו בדיקות שיטתיות מספיקות לאיתור חומרים.

באשר לסיכון האובדני, טענו התובעים כי ההצהרות בדבר מחשבות קודמות לא נענו בבירור מספק, לא נערכה שיחה מסודרת עם המשפחה, ולא התקיימה היוועצות מתועדת עם גורם בכיר בכל פעם שעלתה טענה על מחשבות אובדניות.

עמדת המדינה: טיפול סביר, שקילת סיכונים והקפדה על מעקב

מומחית מטעם המדינה, פסיכיאטרית קהילתית, קבעה בחוות דעתה כי הטיפול והמעקב היו סבירים ומקצועיים. לדבריה, הרופאים שקלו את התמונה הקלינית המלאה, לרבות קיומה של הפרעת קשב וריכוז לצד ההפרעה הפסיכוטית, והחליטו על טיפול בתרופות ממריצות תוך מודעות לסיכון תיאורטי להחמרת פסיכוזה, כפי שמוכר בספרות. עם זאת, הדגישה כי שכיחות ההחמרה איננה גבוהה, ושבמקרה זה ננקטה זהירות מחמירה: רישום בהדרגה, הנחיה להשגחה צמודה ומעקב פסיכיאטרי קבוע.

עוד נטען מטעם המדינה כי סוגיית הסמים נדונה מספר פעמים עם המטופל, כי הוא שלל שימוש עכשווי, וכי נדרשו בדיקות מעבדה תקופתיות לאיתור חומרים. ביחס למחשבות אובדניות, ציינה המומחית כי בתיעוד עולים אירועים ספורים לאורך שנים; בכל פעם שנשאל על כוונות מיידיות – שלל תוכנית או כוונה פעילה; וכשדיווח בזמן אמת על מחשבות מטרידות, הוצע אשפוז והותאם הטיפול התרופתי.

קביעות בית המשפט: אין רשלנות ואין קשר סיבתי

לאחר שמיעת העדויות ועיון במסמכים, בית המשפט העדיף את חוות הדעת מטעם המדינה. נקבע כי הטיפול היה בהתאם לסטנדרט הסביר של רופא פסיכיאטר במרפאה קהילתית, וכי ההחלטות התרופתיות התקבלו לאחר שקילת הסיכונים וההתועלות. השימוש בריטלין ובקונצרטה הוערך מראש כסיכון אפשרי אך לא שכיח, וניתן במסגרת מעקב רציף – ולכן לא מדובר בסטייה מהפרקטיקה המקצועית.

בית המשפט הדגיש כי אין בתיעוד אינדיקציה לקשר בין הטיפול התרופתי לבין החמרה פסיכוטית קונקרטית אצל המנוח. אף מומחה התובעים אישר כי לא תועדה החמרה פסיכוטית לאחר מתן ריטלין, וכי גם קונצרטה לא לוותה בהחמרה קלינית. על כן, לא הוכח הקשר הסיבתי בין הטיפול לבין תוצאת ההתאבדות.

אשר לסוגיית שימוש בסמים, נקבע כי התיק הרפואי מלמד על שיחות חוזרות עם המטופל, על שלילת שימוש ועל דרישה להציג תוצאות בדיקות שתן. אף נרשם פנייה לרופא המשפחה לצורך קבלת תוצאות בדיקות. בנסיבות אלה, אין יסוד לטענה שלא בוצע בירור מספק.

גם בנושא הסיכון האובדני נקבע כי לא מדובר ב"אין ספור" אירועים אלא במספר מקרים מפוזרים לאורך תקופה ארוכה, כאשר בכל פעם, בעת הבדיקה, שלל המנוח כוונה פעילה או תוכנית. כאשר דווח בזמן אמת על עליית מחשבות – הוצע אשפוז ונערכה התאמת טיפול תרופתי. לפיכך, לא ניתן להטיל אשם על המרפאה בכך שלא נקטה פעולות שלא מתחייבות מהמידע שהיה בידה בזמן אמת.

המסגרת המשפטית: חובת זהירות, הפרה וקשר סיבתי

תביעת רשלנות רפואית דורשת הוכחה של שלושה נדבכים עיקריים: קיומה של חובת זהירות מקצועית של הצוות; הפרת אותה חובה באמצעות סטייה מסטנדרט ההתנהגות של רופא סביר; וקיומו של קשר סיבתי בין הסטייה לבין הנזק. בענייני פסיכיאטריה, מצופה מהמטפל להפעיל שיקול דעת מקצועי, לשקול סיכונים ולתעד מעקב, אך אין לצפות ממנו למנוע כל תוצאה טראגית בכל מחיר, במיוחד כאשר המטופל אינו מציג כוונה אובדנית מיידית או תוכנית פעולה.

עוד יש לציין כי המדינה נתבעת במקרים כאלה מכוח אחריות שילוחית למטפלים שפעלו במוסדות שבאחריותה. יחד עם זאת, גם כאשר התוצאה קשה וכואבת, בית המשפט בוחן את הראיות לפי אמת מידה של סבירות מקצועית וראיות לכאורה, ולא לפי תוצאה בדיעבד. הנטל להראות שהטיפול חרג מן המקובל ושקיים קשר סיבתי ממשי מונח על כתפי התובעים.

היבטים קליניים שעלו מן הפרשה

הדיון האיר את הממשק המורכב בין הפרעה פסיכוטית כרונית לבין הפרעת קשב וריכוז. תרופות ממריצות, כגון ריטלין וקונצרטה, משמשות לטיפול בהפרעת קשב ויכולות לשפר תפקוד, ריכוז והתמדה. עם זאת, הספרות מזהה סיכון אפשרי להחמרת תסמינים פסיכוטיים אצל חלק קטן מן המטופלים. ההחלטה אם לרשום אותן למטופל עם רקע פסיכוטי נסמכת על איזון בין התועלת לשיפור התפקוד לבין הסיכון, תוך קביעת מנגנוני מעקב וזיהוי מוקדם של סימני התרעה.

במקרה הנדון, בית המשפט התרשם כי ננקטה זהירות, הובהרו כללי מעקב ונעשה בירור חוזר, לרבות התאמות בטיפול בעת הצורך. משכך, לא נמצאה אינדיקציה מקצועית לרשלנות.

השלכות: תיעוד, שיח פתוח והפעלת שיקול דעת

פסק הדין מדגיש את חשיבות התיעוד הרפואי הרציף, את השיח הפעיל עם המטופל ובני משפחתו, ואת בדיקת הסיכון האובדני באופן מובנה. הוא מחדד כי האחריות המקצועית אינה נמדדת רק בתוצאה, אלא במערכת ההחלטות בזמן אמת: איסוף מידע, הערכת סיכונים, התייעצות, הצעת אשפוז והצבת מנגנוני בקרה. לצד זאת, הוא קורא למשפחות לשתף מידע רלוונטי עם הצוותים ולהיות שותפות מלאות בתהליך המעקב והטיפול.

• העדפת חוות הדעת של מומחית המדינה: לא נמצאה סטייה מן הסטנדרט המקצועי.
• לא הוכחה החמרה פסיכוטית בעקבות נטילת ריטלין או קונצרטה אצל המנוח.
• סוגיית שימוש בסמים נדונה, תועדה ובוקרו בדיקות מעבדה בעת הצורך.
• מחשבות אובדניות הופיעו לעיתים ספורות; בעת הבדיקה נשללה כוונה פעילה, וכשנדרש – הוצע אשפוז והותאם טיפול.
• התובעים לא הוכיחו קשר סיבתי בין הטיפול לבין מעשה ההתאבדות.
• הטיפול הוערך כמקצועי וסביר בנסיבות, ולכן התביעה נדחתה.

היבט כלכלי והוצאות משפט

בסיום ההליך קבע בית המשפט כי התובעים יישאו בהוצאות ההגנה ושכר טרחת עורך דין בסכום כולל של כ-17.5 אלף שקלים. חיוב זה משקף את הכלל שלפיו צד שתביעתו נדחתה נושא, ככלל, בחלק מהוצאות ההליך, במיוחד כאשר בית המשפט קובע שלא נמצאה תשתית ראייתית מספקת להוכחת רשלנות או קשר סיבתי.

סיכום

פסק הדין מציב רף ברור בתביעות רשלנות רפואית בתחום הפסיכיאטריה: אין די בהשערות או באפשרות תיאורטית של סיכון כדי לבסס אחריות. יש להראות סטייה ממשית מסטנדרט מקצועי והוכחה משכנעת כי אותה סטייה היא שגרמה לנזק. במקרה זה, דוחות המעקב, תיעוד הבירורים והתגובה המקצועית לאירועים נקודתיים שכנעו את בית המשפט כי הצוותים פעלו כשורה. התובעים, שלא עמדו בנטל, נותרו עם תוצאת דחיית התביעה וחיוב בהוצאות. לצד העצב הכרוך באובדן, ההכרעה מדגישה כי מערכת המשפט בוחנת את פעולת המטפלים לפי אמות מידה של סבירות מקצועית בזמן אמת, ולא במבט לאחור המושפע מן התוצאה.