העליון הפך את ההכרעה: תביעת רשלנות רפואית בלידה נדחתה מחמת היעדר סטייה וקשר סיבתי

בית המשפט העליון קיבל בקשת רשות ערעור בתביעת רשלנות רפואית בתחום המיילדות, הפך את פסקי הדין של הערכאות הקודמות, ודחה את התביעה נגד בית חולים וקופת חולים ציבורית. בפסק הדין הודגש כי לא הוכחה חריגה מסטנדרט הטיפול הסביר במהלך הלידה, וכי גם מבחינת הקשר הסיבתי לא הונחה תשתית שתצדיק חיוב בפיצוי. ההכרעה מחדדת את האמות הנורמטיביות המיושמות בתביעות רשלנות רפואית בלידה, ובפרט את שאלת החובה לשקול ניתוח קיסרי בהיעדר אינדיקציות משקליות משמעותיות ואת נטל ההוכחה ביחס לסיבת הנזק.

הרקע והליכי המשפט

הפרשה עוסקת בילוד שנפגע במהלך לידתו וסובל מפגיעה עצבית באזור הכתף, תופעה המוכרת בספרות הרפואית לאחר אירוע של פרע כתפיים. הוריו הגישו תביעת נזיקין נגד בית החולים וקופת החולים המפעילה אותו, בטענה שהצוות הרפואי שגה כאשר הורה על לידה רגילה ולא הפנה לניתוח קיסרי, ובכך התרשל בטיפול ביולדת וביילוד.

בית משפט השלום קיבל את התביעה. נקבע כי לנוכח פערי ממצאים בין שתי בדיקות שבוצעו בסמוך ללידה, היה על הצוות לקיים דיון קליני נוסף ולשקול הערכת משקל נוספת או חלופה של ניתוח קיסרי. בית המשפט המחוזי דחה את ערעור הנתבעים, אימץ את הממצאים העיקריים, והוסיף כי אי-ביצוע בדיקה שלישית יצר נזק ראייתי שהכביד על הורי הקטין בהוכחת התביעה.

על פסק דין זה הוגשה בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון. המותב דן בבקשה כבערעור וקיבל אותה.

עמדות הצדדים בערעור

המבקשים, בית החולים וקופת החולים, טענו כי ההכרעה במחוזי נשענת על פרשנות לא מדויקת של הנחיות מקצועיות. לדבריהם, כאשר הערכות המשקל שעמדו לפני הצוות היו נמוכות מ-4,000 גרם, אין חובה רפואית-מקצועית לעבור לניתוח קיסרי, גם אם קיים פער בין שתי הערכות סמוכות. עוד נטען כי האמצעים שננקטו במהלך הלידה תאמו פרקטיקה מקובלת.

מנגד, הורי הקטין עמדו על כך שהפער בין שתי הבדיקות חייב לכל הפחות עצירה, הערכת מצב נוספת או דיון רב-תחומי, שכן פער כזה עלול להצביע על סיכון מוגבר. לטענתם, אילו היה מתבצע ניתוח קיסרי, ניתן היה למנוע את נזק הכתף שנגרם.

קביעות העליון: סטנדרט הטיפול לא הופֵר

בית המשפט העליון קבע כי לא הוכחה סטייה של הצוות הרפואי מהפרקטיקה הרפואית הסבירה. נקודת המוצא המשפטית היא שבחינת רשלנות רפואית נעשית ביחס לידע ולנורמות המקצועיות בעת האירוע, ולא בדיעבד לאור תוצאת הנזק. בית המשפט הדגיש כי יש להיזהר מהטיית המסקנה באמצעות "חוכמה לאחר מעשה".

על פי החומר שהוצג, שתי הערכות המשקל שבוצעו סמוך ללידה הצביעו על משקל עובר הנמוך מ-4,000 גרם. העליון קבע כי בהינתן תוצאה זו, ובהיעדר אינדיקציות קליניות נוספות, אין בפרקטיקה המקובלת חובה לבצע הערכת משקל שלישית רק משום שקיים פער בין שתי בדיקות, כל עוד שתי ההערכות נמצאות מתחת לרף המשקל שמצדיק בחלק מן המקרים דיון על ניתוח קיסרי. נקבע כי אימוץ קביעה נורמטיבית שלפיה כל פער בין בדיקות מחייב בדיקה נוספת או שינוי מסלול ללידה קיסרית, איננו מעוגן בסטנדרט המקצועי שהוכח בתיק.

יתרה מכך, נמצא כי האמצעים שננקטו במהלך הלידה – לרבות ניטור, ניהול שלבי הלידה, ועיתוי התערבויות – תואמים את אשר רופא סביר היה עושה בנסיבות דומות. המחלוקת המקצועית בין המומחים אינה מספיקה כשלעצמה כדי לקבוע סטייה, במיוחד כאשר עמדת הצוות מתיישבת עם קווים מנחים מקצועיים מוכרים.

קשר סיבתי ונזק ראייתי: הנטל נותר על התובעים

מעבר לקביעה בדבר היעדר רשלנות, העליון בחן גם את רכיב הקשר הסיבתי. בתביעות רשלנות רפואית, על התובעים להראות לא רק שהייתה הפרת חובת זהירות, אלא גם שהפרה זו היא שגרמה לנזק בפועל. כאן נקבע כי לא הוכח שהנזק אירע בשל הבחירה בלידה רגילה או שניתוח קיסרי היה מונע אותו.

בית המשפט המחוזי ייחס חשיבות לכך שלא בוצעה הערכת משקל שלישית, וקבע כי הדבר יצר נזק ראייתי – מצב שבו חסר ראייתי נגרם בשל התנהגות הנתבע, ומקשה על התובע להוכיח תביעתו. העליון הבהיר כי גם אם קיימת תחושת אי-נוחות מכך שלא נעשתה בדיקה נוספת, אין בכך כשלעצמו לקבע קשר סיבתי או להעביר את הנטל. התוצאה של בדיקה שלא נעשתה אינה יכולה, כשלעצמה, להכריע כיצד נגרם הנזק ומתי, והאם בחירה בניתוח קיסרי הייתה משנה את התוצאה.

עוד צוין כי אחת השאלות השנויות במחלוקת הייתה האם הפגיעה נגרמה בשלב הלידה עקב פרע כתפיים, כפי שטענו ההורים, או שמא מדובר בנזק שמקורו כבר בחיי העובר ברחם, כפי שטענו הנתבעים. ללא תשתית ראייתית מספקת שתכריע את המחלוקת, אין בסיס לקבוע כי פעולת הלידה הרגילה היא שגרמה לנזק באופן שמקים אחריות.

עקרונות משפטיים: מהו סטנדרט רפואי סביר?

סטנדרט הטיפול הסביר הוא אמת מידה משפטית-מקצועית הקובעת כיצד רופא או צוות רפואי מיומן היו פועלים בנסיבות דומות. כדי להראות סטייה, נדרש להציג כי התקיימה פעולה חריגה ביחס לנוהג הרפואי המקובל בעת האירוע. כאשר חוות דעת מקצועיות מצביעות על כך שהחלטת הצוות נתמכת בפרקטיקה מוכרת ובהנחיות כלליות, קשה לייחס לה אופי רשלני.

בענייננו, ההכרעה מדגישה כי עצם קיומו של פער בין שתי הערכות משקל, כאשר שתיהן מצויות מתחת לרף משקל מהותי, אינו מצמיח חובה אוטומטית לביצוע בדיקה שלישית או לעבור למסלול של ניתוח קיסרי. ההחלטה אם לשקול בדיקה נוספת היא קלינית ותלויה במכלול הנתונים, לרבות מצב היולדת, התקדמות הלידה, והערכת הסיכונים ברגע האמת.

השלכות מעשיות למערכת הבריאות ולמשפחות

פסק הדין נושא השלכה רחבה על תביעות רשלנות רפואית בתחום הלידות. הוא מזכיר כי בית המשפט אינו מחליף את שיקול הדעת הרפואי בזמן אמת, אלא בוחן אם היה בו פגם ברור לפי הכללים המקצועיים. לצד זאת, ההכרעה אינה גורעת מהחובה לנקוט תיעוד מלא ולשקול בדיקות משלימות כאשר הנתונים מצביעים על סיכון ממשי.

• הנטל להוכחת רשלנות וקשר סיבתי מוטל על התובעים לכל אורך הדרך.
• פערים בין בדיקות, כשלעצמם, אינם מהווים ראיה מספקת לסטייה מנוהג רפואי מקובל, בפרט כאשר התוצאות אינן מצביעות על אינדיקציה מובהקת לניתוח קיסרי.
• טענת "נזק ראייתי" אינה פתרון אוטומטי המחפה על חסר ראייתי מהותי ביחס לסיבת הנזק.
• תיעוד רפואי מקיף ושקילת סיכונים בזמן אמת מסייעים להגן על הצוותים מפני טענות בדיעבד.
• להורים ולמטופלים חשוב להבין כי תוצאת נזק מצערת אינה שקולה בהכרח לרשלנות משפטית.

בנוסף, פסק הדין מתווה קו מנחה זהיר ביחס לשימוש בהנחיות מקצועיות: יש לבחון אותן בהקשרן, ולא לפרשן כהוראות מחייבות לביצוע בדיקה נוספת בכל מקרה של אי-התאמה נקודתית. ההכרעה משאירה מקום להחלטה קלינית מבוססת-מומחיות, ובלבד שהיא נתמכת בידע המקצועי המקובל ומתועדת כנדרש.

מה למדנו על טענות בדבר מניעת נזק באמצעות ניתוח קיסרי?

ביסוד תביעות רבות בתחום הלידות עומדת ההנחה כי ניתוח קיסרי היה מונע את הנזק. העליון מזכיר כי מדובר בהשערה המחייבת הוכחה. יש להציג תימוכין רפואיים לכך שהסיכון שנגרם בפועל היה צפוי, שהייתה אינדיקציה קלינית לשינוי מסלול הלידה, ושקיים יחס סיבתי ממשי בין הבחירה בלידה רגילה לבין הנזק שנגרם.

במקרה הנדון, לא הוצגו ראיות משכנעות לכך שניתוח קיסרי היה מונע את הפגיעה, ולא הוכח שהפגיעה נולדה מתוך התנהלות חריגה במהלך הלידה. משכך, גם אילו היה נמצא פגם בהחלטה שלא לבצע בדיקה נוספת, לא היה בכך כדי להשלים את יסוד הקשר הסיבתי.

סיכום

בית המשפט העליון קבע כי הצוות הרפואי פעל במסגרת סטנדרט הטיפול הסביר והמקובל, וכי לא הוכח קשר סיבתי בין ניהול הלידה לבין נזקי היילוד. לפיכך, פסקי הדין של הערכאות הקודמות בוטלו, והתביעה נדחתה. ההכרעה מבהירה כי אחריות בנזיקין אינה נקבעת על פי התוצאה המצערת בלבד, אלא על פי בדיקה מוקפדת של הנתונים המקצועיים, של אמות המידה המקובלות, ושל נטל ההוכחה. לצד נהלי עבודה וזהירות רפואית נדרשים, פסק הדין מדגיש כי המשפט אינו מציב חובה בלתי-ריאלית לבדיקות אינסופיות, וכי יש לכבד החלטות קליניות סבירות שנתקבלו בזמן אמת ומתוך שיקול דעת מקצועי.