העליון דחה בקשות רשות ערעור: פוליסות בריאות עשויות לכלול כיסוי לניתוחים מניעתיים – התובענה הייצוגית תתנהל

בית המשפט העליון דחה שתי בקשות רשות ערעור שהגישו שתי חברות ביטוח גדולות, ואישר את החלטת המחוזי להתיר ניהול תובענה ייצוגית נגדן. בלב המחלוקת: האם פוליסות בריאות ששווקו בעבר כוללות כיסוי לניתוחים מניעתיים, ובכלל זה ניתוחי כריתה מניעתיים לנשאי מוטציות גנטיות המעלות את הסיכון לחלות בסרטן. ההכרעה בשלב זה אינה קובעת סופית את היקף הכיסוי, אך קובעת שיש תשתית מספקת להמשך בירור ההליך כייצוגי.

הרקע: פוליסות בריאות ותביעות על רקע ניתוחים מניעתיים

ההליך נולד מתביעה של מבוטחת, שרכשה פוליסות בריאות מחברת ביטוח א' ומחברת ביטוח ב' בשנים שלפני העשור האחרון. שנים לאחר מכן התברר כי היא נשאית של מוטציה תורשתית בגן המעלה משמעותית את הסיכון לסרטן השד והשחלות. בעקבות המלצה רפואית ביקשה לעבור ניתוח כריתה מניעתי של השחלות – פרוצדורה שנועדה להפחית את הסיכון להתפרצות המחלה בעתיד.

המבוטחת פנתה לשתי חברות הביטוח בבקשות לכיסוי הוצאות הניתוח בהתאם לפוליסות שרכשה. חברת ביטוח אחת דחתה את הבקשה בטענה שהפרוצדורה אינה עומדת בהגדרת "ניתוח" שבפוליסה. החברה השנייה דחתה את הדרישה מטעמים דומים. המבוטחת הגישה בקשה לאישור תובענה ייצוגית בשם כלל המבוטחים שמצבם דומה, בטענה שהפוליסות מעניקות כיסוי לכל ניתוח שאינו מוחרג במפורש, ושהמונח "ניתוח" אינו מוגבל לשימוש כאשר קיימת מחלה פעילה בלבד.

הבקשה הובילה להחלטת בית המשפט המחוזי לאשר את ניהול התובענה כייצוגית. המחוזי מצא כי קיימת אפשרות סבירה שהמונח "ניתוח" בפוליסות יפורש כך שיכלול גם ניתוח מניעתי על רקע מצב רפואי שמייצר סיכון גבוה להתפתחות מחלה. שתי חברות הביטוח עתרו לעליון בבקשות רשות ערעור על עצם האישור הייצוגי – ונדחו.

טענות הצדדים: מהו "מקרה ביטוח" ומהו "ניתוח"

חברות הביטוח טענו כי לשון הפוליסות מלמדת ש"מקרה הביטוח" הוא אירוע המחייב ניתוח לטיפול במחלה קיימת. לשיטתן, נשאות גנטית אינה מחלה ואינה מצב המחייב בהכרח ניתוח, ולכן ניתוח מניעתי אינו כלול. הן הוסיפו כי כיסויים לניתוחים מניעתיים הוצעו לציבור רק בשנים מאוחרות יותר, במסגרת הרחבות ייעודיות או פוליסות חדשות – ומכאן שלפוליסות הישנות לא הייתה כוונה לכלול כיסוי כזה.

מנגד נטען כי פוליסות הבריאות מבטיחות כיסוי לניתוחים, בכפוף לרשימת סייגים מפורשים. היות שאין סייג לפעולה מניעתית, אין לשלול אותה מלשון הפוליסות. עוד נטען כי "מקרה ביטוח" אינו מותנה בכך שהניתוח הוא האפשרות הטיפולית היחידה, וכי מצב רפואי של סיכון גבוה וממוסמך רפואית להתפתחות מחלה עשוי להיחשב נסיבה רפואית המצדיקה ניתוח מבוטח. לפי עמדת המבוטחת, כאשר הפוליסות אינן מגדירות מונחים רפואיים כמו "מחלה", "פגם" או "פגיעה" – אין מקום לצמצם את הכיסוי באופן שאינו מופיע במפורש.

הכרעת העליון: פרשנות לשונית ותכליתית תומכת בהמשך בירור ייצוגי

הרכב בית המשפט העליון, מפי שופטת בכירה, קבע כי בשלב האישור הייצוגי די בהצבעה על אפשרות סבירה שהשאלות המשותפות יוכרעו לטובת הקבוצה. לשם כך בחן בית המשפט את לשון הפוליסות ואת תכליתן הצרכנית. נקבע כי הפוליסות מנוסחות ככיסוי רחב לניתוחים, כאשר החריגים מפורטים ומצומצמים – למשל ניתוחים שמקורם במצב רפואי קודם או ניתוחים אסתטיים. ניתוח מניעתי אינו נמנה במפורש על הסייגים.

בית המשפט הדגיש כי כאשר חברת ביטוח מבקשת לשלול סיכון מסוים, עליה לציין זאת באופן מפורש במסגרת הסייגים. היעדר סייג לניתוחים מניעתיים עשוי ללמד כי הם כלולים, כל עוד הם נופלים בגדר המונח "ניתוח" על פי פרקטיקה רפואית מקובלת. עוד נקבע כי פרשנות דווקנית המצמצמת את הכיסוי למצבים של "מחלה פעילה" בלבד אינה מתחייבת מלשון הפוליסות, ומתקשה להתיישב עם תכלית ביטוח בריאות לצרכן – הבטחת מענה כלכלי במצבים שהרפואה ממליצה לגביהם על פעולה כירורגית כדי להפחית סיכון מהותי לבריאות המבוטח.

בית המשפט הפנה לכלל פרשני מוכר בביטוח צרכני: בהיעדר בהירות ובמקום שבו קיימים שני פירושים סבירים לנוסח שנוסח על ידי המבטחת, פירוש ידידותי למבוטח יועדף. אף שלא הוכרעה המחלוקת הסופית אם הניתוח המניעתי הספציפי מבוטח, הובהר כי קיימת תשתית מספקת להמשך בירור הקבוצה והסוגיות המשותפות.

הרחבות מאוחרות אינן מוכיחות ויתור בדיעבד

שתי חברות הביטוח טענו כי העובדה שבחלוף השנים הוצעו הרחבות ייעודיות לכיסוי ניתוחים מניעתיים מלמדת שבפוליסות הישנות לא נכלל כיסוי כזה. העליון דחה קו טיעון זה וקבע כי התפתחות מוצרים ביטוחיים לאורך זמן עשויה לשקף שינוי בהערכת הסיכון האקטוארי או מענה לצורכי שוק, אך אין בה כשלעצמה כדי ללמד על הסכמה בדיעבד של המבוטחים כי הכיסוי לא התקיים מלכתחילה. מנקודת מבט צרכנית, אין לצפות ממבוטח להבין שנשלל ממנו כיסוי שבלשון הפוליסה לא הוחרג במפורש.

עוד נקבע כי עצם העובדה שחברות הביטוח הפעילו לאורך זמן מדיניות פנימית של דחיית תביעות עקב ניתוחים מניעתיים אינה מלמדת שהפרקטיקה מותרת משפטית או מחייבת את המבוטחים. נהפוך הוא, טענה למדיניות אחידה של דחייה עשויה לחזק את התקיימותה של קבוצה ייצוגית הסובלת מאותה פרקטיקה, ובכך לתמוך בהתאמת ההליך למסגרת ייצוגית.

מהו "מקרה ביטוח" בהקשר בריאותי – הסבר קצר

מקרה ביטוח בביטוח בריאות הוא האירוע שממנו נובעת זכותו של המבוטח לקבל תגמולים. פעמים רבות הדבר קשור בפרוצדורה רפואית מסוימת או בצורך רפואי המוגדר בפוליסה, כגון אשפוז או ניתוח. בשונה מביטוח נכסים, שבו האירוע הוא לרוב תאונה או נזק פתאומי, בביטוח בריאות עשוי "מקרה הביטוח" להיות קשור גם להמלצה רפואית לפעולה מונעת, כאשר הרפואה מכירה בה כהכרחית לשם הפחתת סיכון מהותי לבריאות או לחיים. כאשר הפוליסה אינה מגדירה באופן מפורש מונחים רפואיים – המבחן הפרשני נשען על לשון המסמך, על תכליתו הצרכנית ועל פרקטיקה רפואית מקובלת.

השלכות לציבור המבוטחים ולשוק הביטוח

ההחלטה אינה מכריעה אם כל ניתוח מניעתי מכוסה בכל פוליסה. היא כן מבהירה שהנטל להחריג סיכונים מצוי בידי המבטחת, ושאין לצמצם את הכיסוי באמצעות פרשנות שאינה מעוגנת בלשון הפוליסה. המשמעות המעשית: מבוטחים שנדחו בעבר לעניין כיסוי ניתוחים מניעתיים עשויים להימצא בקבוצה הייצוגית, והעניין יתברר בבית המשפט לגופו, על בסיס הנוסחים המדויקים של הפוליסות המקוריות והתרשמות ראייתית.

מנקודת מבט של החברות, הפסיקה מעודדת ניסוח מדויק וברור של סייגים ומגבלות, במיוחד בפוליסות אחידות המוצעות לציבור רחב. בהיבט אקטוארי, התמונה מחייבת איזון בין ניהול סיכונים לבין שקיפות צרכנית: אם מבקשים להחריג פעולה רפואית בעלת אופי מניעתי – הדבר חייב להופיע בצורה מפורשת, ובהירות זו תסייע גם בהפחתת מחלוקות עתידיות.

מה הלאה בהליך הייצוגי

העליון הותיר על כנה את החלטת המחוזי, ומשכך ההליך ימשיך להתברר כתביעה ייצוגית. המשמעות היא שבית המשפט יבחן אם אכן הפוליסות הרלוונטיות כוללות כיסוי לניתוחים מניעתיים, ואם כן – באילו תנאים והיקף. שאלות של הסתמכות, פרקטיקה רפואית, עלויות, והיקף הקבוצה – כולן יתבררו במסגרת זו. ייתכן שבמהלך הדרך ייערך ניסיון להגיע להסדר, אך אין ודאות לכך. בכל מקרה, קביעות מהותיות יתקבלו רק לאחר בחינת הראיות והטיעונים לגופם.

נקודות עיקריות מההחלטה

• הבקשות לרשות ערעור של שתי חברות ביטוח נדחו, והחלטת המחוזי לאשר תובענה ייצוגית נותרה על כנה.
• לשון הפוליסות ותכליתן הצרכנית מאפשרות פרשנות שלפיה ניתוחים מניעתיים עשויים להיכלל בהגדרת "ניתוח" מבוטח, בהיעדר סייג מפורש.
• כאשר חברות הביטוח רצו לשלול סיכון – היה עליהן לעגן זאת במפורש ברשימת החריגים. היעדר החרגה מפורשת פועל לטובת המבוטח.
• מדיניות פנימית של דחיית תביעות בגין ניתוחים מניעתיים אינה יוצרת, כשלעצמה, בסיס משפטי לשלול כיסוי, אך כן עשויה להצביע על קיומה של קבוצה ייצוגית אחידה.
• בית המשפט לא הכריע סופית בכיסוי עצמו: השאלות המהותיות ייבחנו במסגרת ההליך הייצוגי על בסיס החומר הראייתי ונוסחי הפוליסות.

סיכום

החלטת העליון מהווה תחנה מרכזית במאבק הפרשני סביב כיסוי ביטוחי לניתוחים מניעתיים בפוליסות בריאות ישנות. היא אינה מכריעה את השאלה המהותית – אך משרטטת מסגרת ברורה: סייגים צריכים להיכתב, לא להתפרש בדיעבד. בעידן שבו הרפואה מייחסת חשיבות רבה לאבחון מוקדם ולפרוצדורות מניעתיות, לשאלה אם פוליסות קיימות מכסות ניתוחים כאלה יש נפקות ציבורית וכלכלית רחבה. ההליך הייצוגי צפוי לבחון את הסוגיה לעומק, ולקבוע קווים מנחים שיסייעו לציבור המבוטחים ולשוק הביטוח כאחד.