כך נקבעו אחוזי הנכות: ארבעה תרחישים שמשרטטים את כללי החישוב, ההגדלה והקיזוז בביטוח הלאומי

החלטה עדכנית של ועדה רפואית בביטוח הלאומי, ולאחריה דיון בערר, מספקות הצצה נדירה אל אופן קבלת ההכרעות בענייני אחוזי נכות. לצד הקביעה המספרית, הוועדות מיישמות עקרונות חישוב, אפשרויות להגדלת הדרגה כאשר כושר ההשתכרות נפגע, וכן קיזוזים שונים – הכול בהתאם לתיעוד הרפואי ולנסיבות האישיות. להלן פירוט ארבעה תרחישים מייצגים שסייעו לוועדה ולערכאת הערר להבהיר את התמונה.

רקע ההליך ומה נבחן

הוועדה הרפואית בחנה מכלול ליקויים רפואיים שהוצגו בפניה, לרבות מסמכי בדיקה, חוות דעת ושדות שיקום תעסוקתי. לאחר מכן נדון ערר של המבוטח על חלק מן הקביעות. הערר התמקד בשלושה רבדים: אופן חיבור אחוזי נכות מליקויים שונים, שאלת ההגדלה בשל פגיעה בכושר ההשתכרות, והאם מתקיימים מצבים המצדיקים קיזוז או הפחתה מן הדרגה הכוללת שנקבעה.

חשוב להדגיש כי במערכת הביטחון הסוציאלי נהוג להבחין בין נכות רפואית לבין דרגת אי-כושר. נכות רפואית משקפת את עוצמת הליקוי מבחינה רפואית. דרגת אי-כושר משקפת את מידת הפגיעה ביכולת המבוטח לעבוד ולהשתכר. לעיתים, ובכפוף לכללים ידועים, ניתן להגדיל את דרגת הנכות שנקבעה רפואית אם הוכח שהנכות מקטינה את כושר ההשתכרות באופן ממשי.

תרחיש 1: נכות של 25% – ללא תוספת, עם בדיקת התועלת התעסוקתית

בתרחיש הראשון נקבע למבוטח שיעור נכות רפואית של 25% בגין ליקוי מסוים. הוועדה לא יישמה בשלב זה הגדלה בשל כושר ההשתכרות, לאחר שקבעה כי ברקע התעסוקתי וההשכלתי של אותו מבוטח לא הוכחה פגיעה שמצדיקה הרחבה מעבר לקביעה הרפואית עצמה. המשמעות המעשית: הזכאות מבוססת על 25% בלבד.

בדיון הערר נטען כי יש להאריך את תחולת הקביעה לאחור. הוועדה ציינה כי תחולת הזכאות והוכחת שינוי מצב רפואי דורשות תיעוד רציף ומשכנע. כאן, לדוגמה, נקבע שהמסמכים שהוצגו משקפים מצבו של המבוטח רק ממועד מסוים ואילך, ולכן לא הורחבה התחולה למועדים מוקדמים יותר.

תרחיש 2: נכות של 100% – חלוקה פנימית וחיבור ליקויים בשיעורים של 25% ו-75%

במקרה נוסף, נדונה קביעה כוללת של 100% נכות רפואית. הוועדה הסבירה כי החישוב אינו אריתמטי פשוט. כאשר קיימים שני ליקויים – נניח אחד בשיעור 25% והשני בשיעור 75% – השילוב נעשה לפי שיטה מצטברת: כל ליקוי נוסף מחושב מתוך היתרה שנותרה עד 100%. המשמעות היא שאחוזי הנכות אינם "נוספים" זה לזה באופן ליניארי, אלא משולבים כך שהאחוז השני משפיע על יתרת הכושר שנותרה לאחר הראשון. בצד החישוב, הוועדה הדגישה כי יש לבחון אם הפגיעה המצטברת אכן מביאה לאי-כושר מלא או שמא נותרים כישורי תעסוקה מסוימים.

עוד נטען כי יש להפעיל את מנגנון ההגדלה בשל הפגיעה בכושר ההשתכרות. הוועדה הבהירה שבטרם הפעלת המנגנון יש להוכיח ירידה מקיפה ביכולת העבודה בפועל: השכלה רלוונטית, ניסיון תעסוקתי, גיל, שפה, והאם נעשו ניסיונות התאמה ושיקום. כאשר הראיות תומכות בכך – ניתן לשקול תוספת מסוימת על הדרגה הרפואית, במתכונת מדורגת. מנגד, אם מוצג כי קיימת אפשרות תעסוקתית חלופית מהותית, הנטייה תהיה להותיר את הקביעה הרפואית על כנה ללא הגדלה.

באותו עניין הודגש היבט פרוצדורלי: מצבים של שינוי רפואי משמעותי יחייבו בחינה מחדש, ולעיתים ניתן יהיה להוביל לבדיקה חוזרת לאחר פרק זמן סביר, במיוחד אם יש תשתית שמרמזת על החמרה או על שיפור.

תרחיש 3: נכות של 75% – יישום ההגדלה וחישוב ההפחתה

בתרחיש השלישי דנה הוועדה בנכות רפואית של 75%. לאחר בחינה של נתוני תעסוקה עדכניים, נקבע כי קיימת פגיעה ממשית ביכולת העבודה. לפיכך נשקלה הפעלת מנגנון ההגדלה, שמאפשר במקרים מתאימים להעלות את הדרגה שנקבעה רפואית כדי לשקף נאמנה את הפגיעה בכושר ההשתכרות.

באותו הקשר הובהר כי הגדלה אינה אוטומטית ואינה בזכות קבע. על המבוטח להציג הוכחות קונקרטיות: ירידה בשכר לאורך זמן, כישלון חוזר בהשתלבות בעבודה מותאמת, חוות דעת שיקומית המעידה על מגבלות תפקודיות שאינן נלכדות במלואן בשיעור הרפואי. מנגד, הוצגו נתונים המלמדים על תקופות תעסוקה חלקיות והתאמות שבוצעו.

שאלה נוספת שעלתה היא הפחתה מסוימת שהוועדה החילה בשל גורמים שאינם קשורים ישירות לליקוי המזכה – לדוגמה, מצבים מהימנים של גורמי סיכון חיצוניים או מצב רפואי קודם. הרציונל: הדרגה הסופית צריכה לשקף את התרומה היחסית של הליקוי המזכה למצב הכושר הכללי. ההפחתה נעשית בזהירות, על בסיס ראיות רפואיות, ולא כ"ניכוי תבניתי".

לצד זאת הוצגה המחשה מספרית: כאשר נכות רפואית עומדת על שיעור גבוה, אך הופעלה הפחתה מסוימת בשל הסיבות שתוארו, הדרגה הכוללת לאחר קיזוז עשויה להיות נמוכה יותר מהשיעור הראשוני. עם זאת, אם בהמשך יובאו נתונים חדשים שישנו את האיזון – למשל החמרה תפקודית בשוק העבודה – ניתן לפנות בבקשה לעיון חוזר.

תרחיש 4: נכות של 50% – בחינה מחודשת, תחולת הקריטריונים המקצועיים ותקופת ההגדלה

בתרחיש הרביעי נקבעה נכות רפואית של 50%. בדיון הערר התעוררה מחלוקת בנוגע לתחולת קריטריונים מקצועיים עדכניים על בדיקות שבוצעו בעבר. הוועדה ציינה כי בתחום הרפואי הרלוונטי קיימות הנחיות מקצועיות שמתעדכנות מעת לעת, וכי בבחינה מחודשת יש לתת דעת לאמות המידה המקצועיות העדכניות, כל עוד אין בכך כדי לפגוע בעיקרון הוודאות ולהכביד על המבוטח לרעה.

עוד נדונה סוגיית התקופה שבגינה ניתנת ההגדלה בשל פגיעה בכושר ההשתכרות. במקרים מסוימים ההגדלה תיקבע לתקופה קצובה, בעיקר אם יש פוטנציאל שיקומי מובהק; במקרים אחרים, כאשר הנסיבות מעידות על קושי מתמשך, ניתן לשקול תקופה ממושכת יותר. הוועדה הדגישה כי אין מדובר בזכות אוטומטית: היא נשענת על ראיות עדכניות ועל מעקב אחר התאמות תעסוקתיות.

עקרונות שהודגשו בהחלטה

• נוסחת שילוב אחוזי נכות: אחוזי נכות מליקויים שונים אינם מצטברים באופן ליניארי. כל ליקוי נוסף מחושב מתוך היתרה שנותרה עד 100%, כדי לשקף את הפגיעה האמיתית בכושר הכולל.
• הגדלה בשל פגיעה בכושר ההשתכרות: ניתן לשקול הגדלה של הדרגה הרפואית כאשר הוכחה ירידה ממשית בכושר ההשתכרות. ההכרעה נשענת על גיל, השכלה, ניסיון מקצועי, שפה, ותיעוד הכנסה לאורך זמן.
• קיזוזים והפחתות: הוועדה רשאית להביא בחשבון גורמים שאינם נובעים ישירות מהליקוי המזכה, כגון מצב רפואי קודם או גורמי סיכון חיצוניים, וזאת על בסיס תשתית ראייתית מבוססת.
• תחולה בזמן: הרחבת תחולה למועדים מוקדמים או החלת קריטריונים מקצועיים עדכניים ייעשו בזהירות ותוך שקילת ההסתמכות של המבוטח ודרישות ההוכחה.
• בדיקה חוזרת: שינוי ממשי במצב הרפואי או התעסוקתי עשוי להצדיק עיון מחדש בהחלטה, במועדים הקבועים ובהצגת מסמכים עדכניים.

מה המשמעות למבוטחים ולעוסקים בתחום

עבור מבוטחים, ההחלטה מדגישה את חשיבות התיעוד: שמירה על מסמכים רפואיים, נתוני שכר, חוות דעת שיקומיות ורישום ניסיונות תעסוקה. תיעוד מלא ורציף הוא המפתח להוכחת ירידה אמיתית בכושר ההשתכרות, וגם לביסוס בקשה לעיון חוזר כאשר חל שינוי. בנוסף, מומלץ להיערך לדיון בוועדה עם הסבר תפקודי קונקרטי: כיצד הליקויים משפיעים על פעולות יומיומיות ועל תפקוד בעבודה.

לעורכי דין ולנציגים מקצועיים, ההחלטה מזכירה כי ניהול הטיעון דורש הבחנה קפדנית בין שיעור הנכות הרפואית לבין ההשלכה התעסוקתית. יש להציג תשתית עובדתית המאירה הן את המצב הרפואי והן את התפקוד בשוק העבודה, ולפרוס חלופות תעסוקה אפשריות או היעדרן. כאשר נטענת הגדלה – חשוב להציג ראיות עדכניות ולעיתים גם חוות דעת תעסוקתית; כאשר נטען לקיזוז – יש לבחון היטב אם מדובר בגורמים חיצוניים מוכחים ואם יש יחס סיבתי המצדיק זאת.

הוועדה והערכאה שבחנה את הערר ביקשו לחדד עקרונות של שקיפות, זהירות ומידתיות. מטבע הדברים, קביעות אחוזי נכות אינן רק עניין חישובי; הן גם מייצגות תרגום של נתונים רפואיים למציאות תפקודית וחברתית. השימוש בדוגמאות מספריות – כגון 25%, 50%, 75% ואף מצבים של 100% – נועד להמחיש את השיטה ולא לקבוע נוסחה קשיחה לכל מקרה. בסופו של דבר, כל תיק נבחן לגופו.

ככלל, מומלץ להיעזר בייעוץ מקצועי ולהקפיד על הגשת ערר במועד, אם קיימת עילה אמיתית לשינוי. הערר איננו "מקצה שיפורים" טכני, אלא הזדמנות להניח תמונה מלאה יותר, רפואית ותפקודית כאחד.

התוצאה המצטברת של ארבעת התרחישים: חיבור אחוזי נכות נעשה בשיטה מצטברת ולא ליניארית; הגדלה בשל פגיעה בכושר ההשתכרות תלויה בראיות קונקרטיות; והפחתות או קיזוזים יופעלו רק על בסיס תשתית ראייתית ברורה. לצד אלה, נושא התחלוף בין הנחיות מקצועיות לאורך זמן מחייב זהירות ומתן משקל לאינטרס ההסתמכות של המבוטח.

כך או כך, ההחלטות האחרונות מספקות מפת דרכים פרקטית לניהול תיקים בתחום דיני הביטוח הלאומי. הן מציעות שורה של כללים מנחים אך גם מזכירות: אין תחליף לבחינה פרטנית, מכבדת ומבוססת ראיות של מצב רפואי ותפקודי בכל מקרה ומקרה.

לסיכום, ארבעת התרחישים שנבחנו ממחישים כיצד עקרונות כלליים מקבלים ביטוי במספרים, וכיצד מספרים חוזרים להיות עקרונות: שילוב, הגדלה, קיזוז ותחולה. למבוטחים ולעוסקים במלאכה זהו כלי עבודה חשוב, שמחדד מה להוכיח, כיצד להציג, ואיך לטעון – בדרך להכרעה הוגנת ומאוזנת.