הפחתת קצבת נכות בעקבות תביעת ביטוח לאומי: מה חשוב לדעת?

לאחרונה פסק בית הדין לענייני עבודה במקרה של תובעת אשר דורגה על ידי המוסד לביטוח לאומי כבעלת נכות משוקללת בשיעור 20%. בעקבות ההחלטה הופחתה הקצבה החודשית שקיבלה, והסכום השנתי שנגזר בהתאם לוותה להקטנה חדה, זאת לאחר שבמשך 13 שנים הייתה זכאית לקצבה גבוהה יותר.

הבנת זכויות הנפגעים מביטוח לאומי

• תביעות להכרה בנכות, כאשר מדובר במצב רפואי מתמשך, נידונות בפני ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי.
• שיעור הנכות שנקבע, משמש בסיס לקביעה אילו סכומים ישולמו לזכאים.
• החוק בישראל מאפשר לערער על החלטות הוועדה בתוך פרק זמן קצוב, תוך הגשת ראיות רפואיות חדשות.

במקרה הנ"ל, הנפגעת פנתה בתביעה לנכות כללית לאחר שחלתה במחלה כרונית שגרמה לפגיעה ביכולותיה. ועדה רפואית ראשונית בחנה את המסמכים הרפואיים ודיווחיה, ובסופו של יום קבעה כי שיעור הנכות בגינה עומד על 20%. משמעות קביעה זו – קבלת גמלה מופחתת בהשוואה לנכות גבוהה יותר.

מערכת הערעור והוועדות הרפואיות

• הוועדות הרפואיות פועלות לפי תקנות ולפי קריטריונים רפואיים מוגדרים.
• חשוב לדעת: כל נכה זכאי לערער על קביעות הוועדה, והערעור מוגש לוועדה מדרג גבוה יותר או לבית הדין לעבודה.
• החלטה סופית נמסרת לזכאים בכתב וניתן להיעזר בעורכי דין או יועצים בתחום זה.

במקרים שבהם אחוז הנכות מזכה בזכויות חלקיות, כפי שהתברר כאן, הנפגעים מקבלים אחוז יחסי מהקצבה המקסימלית. לדוגמה: על נכות של 20% המוסד לביטוח לאומי קובע כי הגמלה תעמוד על כ-34,800 ש"ח לשנה, לעומת זכאות מלאה שניתן היה לקבל על אחוזי נכות משמעותיים יותר. התובעת הצליחה להוכיח כי מצב בריאותה החריף בשנים האחרונות, אך הנימוקים שהוצגו לא הספיקו להעלות את אחוזה מעל הרף שנקבע.

כיצד נקבע גובה הקצבה – ומהם הסיכויים לשינוי?

• ועדות הערעור בוחנות לעומק ממצאים רפואיים, חוות דעת מקצועיות ועדויות אישיות.
• לעתים רחוקות מתבצע דיון חוזר כאשר קיימת החמרה מוכחת במצב הרפואי של התובע.
• אין להקל ראש בדרישת המסמכים: כל נתון רפואי יכול להיות משמעותי.

מבחינת סדרי הדין, מי שלא מרוצה מההחלטה שהתקבלה רשאי להגיש ערעור לבית הדין לעבודה בתוך 60 יום מהיום בו התקבלה ההודעה הרשמית. בחלק מהמקרים מתקיים הליך נוסף של בדיקה, והדגש הוא תמיד על סיוע סוציאלי – אך גם על תקציב המוסד. קביעה מחודשת באחוז הנכות יכולה לעיתים להביא לזיכוי רטרואקטיבי בעבר, אך התהליך מורכב ולעיתים ממושך.

התמודדות כלכלית עם נכות חלקית

• מי שהוכר כנכה בגובה נמוך – יקבל תמיכה חלקית בלבד, גם אם הוצאותיו בפועל גבוהות.
• דמי קצבה כאלה מגיעים לעתים לסכום של כ-3,000 ש"ח בלבד בחודש, כאשר בנכות גבוהה יותר הקצבה עשויה להשתפר משמעותית.

לשם הדוגמה, אדם שנמצא זכאי ל-20% נכות בלבד יקבל לאורך 17 שנים סכום בודד, זאת לעומת תובעים בעלי נכות גבוהה שייהנו מקצבה חודשית גבוהה בהרבה, שיכולה לשנות את איכות החיים.

התחשבות בהוצאות רפואיות

• בפסק הדין נידונו גם הבקשות להחזר בגין הוצאות רפואיות והוצאות נלוות.
• בחלק מהפסקי דין נפסקות גם הוצאות משפט למי שניצח, כאשר בדרך כלל מדובר בסכום של 1,500 עד 7,000 ש"ח לפי היקף התביעה וההליך המשפטי.
• לעיתים בתי הדין מחליטים על פיצויים נוספים בגין עוגמת נפש, אך רק במקרים חריגים.

פסקי הדין משקפים את עמדת המערכת – היא נותנת מענה חברתי אך גם מחויבת לנהלים וקריטריונים נוקשים. לכן, חשוב להיוועץ באנשי מקצוע, להציג מסמכים רפואיים עדכניים ולפעול לפי מועדים ונהלים שנקבעו בתקנות.

לסיכום, קצבת נכות חלקית עלולה לשנות באופן מהותי את החיים הכלכליים של הנפגעים. ידיעה מוקדמת של הזכויות, הבנת תהליך הערעור, ושימוש בכל הכלים העומדים לרשות התובע – הם המפתח לקבלת פיצוי הולם במערכת הביטוח הלאומי.