המערער על החלטת ביטוח לאומי: "מתעלמים מהחמרת מצבי הבריאותי"

אזרח בן 58 הגיש ערעור לבית הדין לעבודה על החלטת הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, לאחר שמחלת הדם הקשה ממנה הוא סובל החמירה ומצבו לא עודכן בשיעור אחוזי הנכות שנקבעו לו. לדברי המערער, התנהלות המוסד לביטוח לאומי אינה משקפת כראוי את מסמכיו הרפואיים, והותירה אותו עם 30% נכות בלבד, למרות שהוא נדרש כעת לטיפול ביולוגי מתקדם.

רקע רפואי מורכב והחמרה במצבו של המערער

המערער, בן 58, נשוי ואב לארבעה ילדים, התמודד במשך שנים עם מחלת דם קשה המוכרת כמחלה המטולוגית-אונקולוגית. מחלה זו פוגעת בעיקר ביצירת תאי הדם, ומלווה בתסמינים קשים כגון כאבים כרוניים, גרד עז, עייפות רבה, ירידה במשקל, נפיחות ותסמינים נוספים שפגעו באיכות חייו באופן ניכר.

• המערער טופל במשך שנים באמצעות שאיבת דם באופן סדיר וטיפולים תרופתיים.
• בשנה האחרונה חל שינוי קיצוני במצבו הרפואי והוא החל לקבל טיפול ביולוגי, הנחשב לטיפול מתקדם הניתן במצבים שבהם טיפול תרופתי רגיל אינו יעיל עוד.
• המשך ההידרדרות העלה את החשש לצורך עתידי בהשתלת מח עצם, הליך רפואי מורכב ויקר.

החלטת ועדת העררים והערעור לבית הדין

באוקטובר 2023 פנה המערער לביטוח הלאומי בבקשה להכרה בזכאותו לקצבת נכות כללית. תחילה נקבעה לו נכות זמנית, ובהמשך ניגש לוועדה רפואית לעררים באפריל 2024. בטרם ניתנה החלטה, צירף המערער מסמכים רפואיים מעודכנים שהעידו על החמרה נוספת במצבו, ובעיקר על הצורך בקבלת תרופה ביולוגית גבוהה.

• הוועדה הרפואית דנה בעניינו בקיץ האחרון וקבעה לו דרגת נכות בשיעור של 30%.
• לטענת המערער, החלטת הוועדה מבוססת על סיווג שגוי של מחלתו כקלה יחסית, כאשר בפועל הוגשו לה מסמכים רבים המעידים על התדרדרות ברורה והחמרה מתמשכת.
• מבחינת תקנות הביטוח הלאומי, אדם הסובל ממחלה דומה אשר דורשת טיפול קבוע ומלווה בתסמינים חמורים, זכאי בעל פי רוב ל-100% נכות.

ביקורת חריפה על התנהלות הביטוח הלאומי

בערעור שהגישו באי כוחו של המערער, נטען כי הוועדה התעלמה מהמסמכים הרפואיים העדכניים אשר הוכיחו מעבר לתרופה ביולוגית וטיפול רפואי ממושך. עוד הודגש כי נרשמה התנהלות בלתי תקינה מצד המוסד, בכך שדחה על הסף בקשה לשקול שוב את החלטת הוועדה למרות מסמך רפואי מהותי נוסף שהוגש לפני מתן החלטה.

• בכתב הערעור נטען כי פעולת הוועדה חוטאת לכללי הצדק ההוגן והמטרה הסוציאלית של ביטוח לאומי.
• עורכי הדין המייצגים את המערער הגדירו את החלטת המוסד כ"אבסורדית ואטומה".
• המערער נדרש להשקיע משאבים במאבק משפטי כדי להביא לשינוי ומקווה כי בית הדין יתחשב במלוא המידע בנוגע למצוקתו הרפואית.

תגובת הביטוח הלאומי

לפי תגובת המוסד, הביטוח הלאומי אינו גוף טיפולי אלא מוסד המעניק קצבאות בגין נכות אשר מביאה לפגיעה ביכולת ההשתכרות. לשיטתו, כל החלטה רפואית נקבעת בהתאם למכלול המסמכים המוגשים לוועדה.

במקרה הנוכחי, חלק מהמסמכים העדכניים אשר העידו על החמרה במצבו הרפואי של המערער, לא הוצגו בזמן לוועדה, אלא הועברו רק בשלב מאוחר יותר, לאחר שהוועדה קיבלה החלטתה. לכן, לטענת הביטוח הלאומי, הוועדה נתנה את מלוא המשקל האפשרי לנתונים שעמדו בפניה ומיצתה סמכותה כפי הנדרש בהתאם להוראות התקנות.

• הביטוח הלאומי הדגיש כי אין באפשרותו להסתמך על מסמכים שאינם הוגשו במועד הדיון.
• בכל תיק נכות, יש להגיש את המסמכים המלאים עוד בטרם נקבעת ההחלטה, שכן לאחר מכן נדרשת פתיחה מחודשת של ההליך בפני ועדה חדשה.

המשמעות המשפטית והחברתית של הערעור

ערעור מסוג זה, המוגש לבית הדין לעבודה, בוחן את אפשרות התערבותו בהחלטות רפואיות של ועדות הביטוח הלאומי. בתי המשפט נוהגים להימנע מהתערבות רפואית גרידא, אולם כאשר ניכרים כשלים מנהליים, מתן משקל לא מספק למסמכים או היעדר בחינה מעמיקה – ניתן מקום לדון בכך.

• הליך ערעור בבית הדין לעבודה בענייני נכות עוסק בבחינת שיקול דעת הוועדה וקיום ההוראות התקנות.
• המקרה מעורר שיח רחב בציבור בנוגע לקשיים עמם מתמודדים חולים קשים מול בירוקרטיה רפואית וסוציאלית.
• נכות כללית וזכאות לקצבה עשויות להיות קריטיות לפרנסתו של אדם אשר מחלתו מונעת ממנו לעבוד.

סוגיות אלו ממחישות את הפערים האפשריים בין מסכת מסמכים רפואיים עדכניים ובין ההכרעות הפורמליות במוסד לביטוח לאומי.

סיכום: הפרשה מעלה שאלות עקרוניות על זכויות המבוטחים וחובתו של המוסד לבחון לעומק את מצוקתם של פונים הסובלים ממחלות קשות. בית הדין לעבודה יכריע בשאלה האם יש לקבל את הערעור ולהורות על בחינה מחודשת של שיעור הנכות לאור הנתונים החדשים שהוצגו.