האם אחוזי הנכות ממוסד הביטוח הלאומי יכולים להשתנות לאחר ועדה רפואית?

נכות רפואית הנקבעת על ידי מוסד הביטוח הלאומי היא סוגיה מורכבת, שלה השלכות מרחיקות לכת על חיי הנפגע והזכויות שיקבל מהמדינה. רבים אינם יודעים, כי לא פעם שיעור הנכות הסופי עשוי להשתנות – בין היתר, בעקבות דיונים מחודשים בוועדות רפואיות או הגשת ערעור.

מהי קביעת נכות רפואית?

כאשר אזרח נפגע ואינו מסוגל להמשיך בעבודתו באופן מלא, או שחלה פגיעה בתפקודו בשל מחלה, ניתן להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי כדי להכיר בזכאותו לנכות רפואית. מדובר בהליך שמטרתו להעריך את אחוזי הנכות – כלומר, עד כמה נפגעה היכולת התפקודית של אותו אדם, ואילו זכויות מגיעות לו בהתאם.

• הנפגע מוזמן לוועדה רפואית מטעם הביטוח הלאומי.
• על פי הממצאים, נקבעים אחוזי הנכות הראשוניים.
• ישנה אפשרות להגשת ערר או לבקש בדיקה חוזרת, כאשר קיימות נסיבות רלוונטיות.

דיון חוזר והפחתת אחוזי נכות

לעיתים, גם לאחר שנקבעו אחוזי נכות, עשויה הוועדה הרפואית לבדוק מחדש את המקרה – בעיקר אם מצבו הרפואי של המבוטח השתנה. כך, אחוז הנכות עשוי לעלות או לרדת, בהתאם לנתונים החדשים שהוצגו. נקבע כי ניתן להחזיר ולבחון מחדש, למשל כאשר יש מסמכים רפואיים שהופיעו לאחר הדיון הראשון, או בעקבות טיפול ששיפר את המצב הרפואי.

• כל שינוי באחוזי הנכות נכנס לתוקף מתאריך שנקבע על ידי הוועדה.
• לעיתים נקבע מועד רטרואקטיבי לשינוי, כך שהזכויות משתנות גם לגביי תקופה קודמת.

חשיבות המצב הרפואי וההשלכות הכלכליות

אחוזי הנכות משפיעים ישירות על גובה הגמלה שמקבל הנכה. כך לדוגמה, אדם שנקבעו לו אחוזי נכות בשיעור 19% החל מתאריך מסוים, יקבל גמלה התואמת לאחוז זה. שיעור הנכות משפיע על מספר הזכאויות, והחל מסף מסוים (בד"כ 40% נכות משוקללת), נפתחות זכויות נוספות.

עם זאת, ישנם מקרים בהם הוועדה קובעת אחוז גבוה מהמינימום הקבוע, אולם במידה וקיים שיפור, היא תוריד את האחוזים (לדוג' מ־19% ל־10%). סכום הגמלה ישונה בהתאם.

• מבוטח שנקבעה לו נכות קבועה, עלול למצוא את עצמו בבית הדין במידה וחלה הרעה או הטבה במצבו.
• שינויים יכולים לקרות בעקבות מסמכים רפואיים מומצאים, צילומים או דוחות חדשים.

ההליך לערעור על החלטת הוועדה הרפואית

כאשר מבוטח אינו מסכים עם החלטת הוועדה – הן בכל הנוגע לאחוזי הנכות, לעניין התקופה או הסכום שיוענק לו – באפשרותו להגיש ערעור לוועדה עליונה או לפנות לבית הדין לעבודה. ערעור לוועדה העליונה עוסק לרוב בפן הרפואי של ההחלטה, ואילו על טענות משפטיות (כגון פרוצדורה מול הוועדה), ניתן להגיש ערעור לבית הדין.

• המבוטח רשאי להביא חוות דעת רפואית מטעמו.
• הערעור כפוף למועדי הגשה קבועים – לרוב, 30 יום ממועד ההחלטה.

היבטים נוספים והסתייעות בעורך דין

מדובר בסוגיה רגישה, שכן הפחתת אחוזי נכות עלולה להביא להפחתה משמעותית בגובה הקצבה ואף לאובדן זכויות. מסיבה זו, מומלץ למבוטחים לקבל ייעוץ משפטי מקצועי, על מנת להגיש ערעור מסודר ולמנוע פגיעה בזכויותיהם.

לדוגמה, במקרה בו נקבע מבוטח אחוז נכות של 19% לתקופה מוגבלת, ובהמשך הופחת ל־10% בשל שיפור. עליו לעדכן את הגורמים הרלוונטיים ולבחון האם ניתן לערער, בהתאם למסמכים שברשותו.

במקרים מסוימים, זכאי המבוטח לסכומים חד־פעמיים לצד קצבה חודשית. יש לוודא כי החישוב נעשה כראוי, וכי זכויות כספיות המגיעות לו אכן משולמות במלואן. כך, למשל, תוספת של 20% עלולה לשנות את כל חישוב הגמלה והפיצויים.

• קבלת פיצוי חד פעמי בסך מאות אלפי שקלים מתבצעת רק במקרים העונים לקריטריונים שנקבעו בתקנות.
• לעיתים, חישוב מחדש של אחוזי הנכות מחייב השבה של חלק מהקצבאות או הסדרת החוב שנוצר.

סיכום

לסיכום, הליך קביעת אחוזי נכות על ידי המוסד לביטוח הלאומי הוא מורכב, ועשויות לחול בו הפחתות או העלאות בהתאם לשינויים במצב הרפואי. קיים הבדל בין נכות זמנית לבין קבועה, והכרעות בעניין מרחיקות לכת – הן מבחינה כלכלית, הן מבחינה זכויותית. היוועצות מקצועית מסייעת לשמור על מכלול הזכויות של הנפגע ולהתמודד נכון עם הבירוקרטיה.